Zusätzliche Fachgebiete

Alte oder schwerkranke Menschen stellen sich häufig auf ihren bevorstehenden Tod ein und bereiten sich vor, das heißt, sie beschäftigen sich gedanklich viel damit. Nimmt man sich die Zeit und folgt diesen Gedankengängen werden sie häufig über das reden, was ihnen wichtig ist. Sehr viele dieser Menschen fürchten sich nicht vor dem Tod. Sie sind vielmehr satt am Leben, haben häufig das Empfinden, „nach Hause zu dürfen“. So wie es bei schwerer Ermüdung wohl tut, einzuschlafen und man sich auf das Bett freut, so besteht hier oftmals eine „Lebensmüdigkeit“. Offene Gespräche über das Sterben und den Tod sollten kein Tabu mehr sein. Es bereitet Angehörige wie Patienten auf das bevorstehende Unvermeidliche vor, gibt Sicherheit durch den Abbau von Ängsten und Tabus und ermöglicht einen engen Kontakt bis zum Schluss mit der geliebten Person. Auch wenn es zweifellos Mut bedarf, sich hinzusetzen und zuzuhören, wenn der Patient das Bedürfnis hat, über schwierige ihn betreffende Themen zu sprechen („Wie lange habe ich noch?“). Die Kunst besteht darin zu ermitteln, welche Fragen für den einzelnen Menschen und seine Familie in den verschiedenen Phasen seines Lebens und seiner Krankheitsgeschichte wichtig waren und sind.

Im Folgenden finden sich neben vielen erklärenden Stellen (z.B. zu normalen Prozessen wie dem Todesrasseln) auch ganz konkrete Übersichten und Tabellen zu Medikamenten und Behandlungsmethoden von Menschen, die auf Grund einer Grunderkrankung sterben werden müssen. Die Informationen richten sich auch an Tätige im Gesundheitswesen gleichermaßen wie an Angehörige, die Kenntnisse darüber erhalten, was sie für die geliebte Person während der letzten wichtigen Tage und Stunden tun können. Sie werden dadurch u.a. leichter mit dem Pflegepersonal kommunizieren und somit auch besser von ihm unterstützt werden können.

Das Thema Kommunikation und Information muss dabei auch nicht immer bedeuten, dass eine gnadenlose Aufklärung über den bevorstehenden Tod erfolgt. Getreu dem Motto „ich muss nicht alles sagen, was wahr ist, aber alles was ich sage, muss wahr sein“ geht es vielmehr darum, ein vertrauensvolle Atmosphäre zu schaffen, bei der jeder Beteiligte die Möglichkeit bekommt, ihn Belastendes offen zur Sprache zu bringen. Gerade hierbei weist eine Betreuung durch unser Hausarztteam, das den Patienten und oft die ganze Familie von kleinst auf betreut und speziell in der Palliativmedizin weitergebildet ist, dieses Setting auf. Durch eine ehrliche, professionelle empathische Diskussion der Situation können Ängste und Qualen gelindert werden und das Ende eines Menschen in Würde und Integrität begleitet werden.

Das Thema Sterben und Tod ist derzeit noch oft mit Tabus belegt. Auch wissen die meisten Menschen wenig über das, was in einem Sterbeprozess geschieht, ebenso wenig über Maßnahmen, die ergriffen werden können, um eventuelles Leiden (nicht nur Schmerzen) zu lindern. Häufig wird dabei, auch von professionellen Helfern, übersehen, dass nicht nur das körperliche Leid eines Palliativpatienten unserer besonderen Aufmerksamkeit bedarf.

So möchten die Informationen auf dieser Seite auch eine Hilfestellung sein, die richtigen Fragen zu stellen. Bevor sich die Palliativmedizin als Spezialisierung auf die Bedürfnisse von Menschen, die auf Grund ihrer Erkrankung sterben müssen, in der Medizin etablierte, konnte ich in der Zusammenarbeit mit Fachpersonal und Angehörigen oft die Verunsicherung in der Frage „dürfen wir das“ erkennen. „Dürfen wir auf eine künstliche Ernährung verzichten, wenn bereits eine Magensonde liegt“, „dürfen wir eine Flüssigkeitszwangsgabe unterlassen, der Patient könnte dann früher versterben“. Dahinter stecken, teils auch juristische, Bedenken. Die Meinung ist, man müsse alle medizinisch möglichen Maßnahmen ausschöpfen. Ein weiterer wichtiger, psychologischer Aspekt ist, dass es einem immer ein besseres Gefühl gibt, etwas zu unternehmen, als etwas zu lassen. Dies gilt für medizinisches Personal genauso wie für Angehörige, man möchte gerne helfen und wir sind gewohnt, dies durch aktive Maßnahmen zu tun. Sie kennen das vielleicht auch aus Gesprächen, wenn Ihnen von einer Freundin, einem Freund Leid geklagt wird und wir den Impuls verspüren, gerne etwas Tröstliches zu erwidern, das sofort hilft, obwohl in einem Gespräch auch Pausen und stilles Zuhören eine große Unterstützung sein können. Ganz ähnlich ist es mit der Begleitung in der letzten Lebensphase. Nicht das Aushalten des Willens des Patienten (der zum Beispiel in einer Patientenverfügung, s.u., die Unterlassung bestimmter Maßnahmen gewünscht hat), ist die kritische Frage. „Dürfen wir das“ müssen wir vielmehr bei jedem Eingriff in den natürlichen Prozess, also auch jeder Zwangsernährung wie Flüssigkeitsgabe oder Krankenhauseinweisung fragen. Dass bereits eine Magensonde gelegt ist bedeutet nicht, dass wir automatisch an jedem Tag noch etwas Gutes tun, wenn etwas hierüber verabreicht wird. Hier gilt es insbesondere, den Patienten in seiner Autonomie zu unterstützen und seinen Willen zu würdigen. Denn jeder Mensch hat einen Willen - und auch wenn er ihn in diesem Moment nicht mehr äußern kann soll dieser die größte ethische Instanz für unser Handeln darstellen. Dies stellt genauso den Kern der palliativmedizinischen Betreuung (patientennah und selbstbestimmt) dar wie das effektive Behandeln aller belastender Symptome. (Warum dabei eine Patientenverfügung für den Besitzer, das Behandlungsteam und insbesondere die Angehörigen wertvoll ist, lesen Sie hier: Patientenwille und Patientenverfügung. Auch interessant: die Patientenwürde)

Der Sterbeprozess ist, wie das ganze Leben und jedes Leiden, sehr individuell. Daher ist es u.a. auch schwer vorherzusagen, wann und wie schnell im Endstadium einer Erkrankung eine Verschlechterung eintritt. Selbst dann, wenn kaum noch Flüssigkeit vom Sterbenden aufgenommen wird, ist der genaue Sterbezeitpunkt schwer einzuschätzen. Dies kann bei manchen Krebsleiden leichter sein, bei vielen ernsthaften chronischen Erkrankungen wie Auf der anderen Seite ist es aber von großer Bedeutung, frühzeitig ehrlich mit Patient und Angehörigen auch eine schlechte Prognose zu erörtern. So können sie sich vorbereiten und wichtige Fragen noch erörtern während man dafür noch Zeit hat. Insbesondere eine palliativmedizinisch erfahrene Praxis, die auch den Patienten, seine Erkrankungen und sein Umfeld wie ggf. auch seine Wertevorstellungen kennt, kann in Absprache mit Allen helfen, die richtigen Behandlungsprioritäten auszuwählen. So können Behandlungen und Einweisungen, die nur zu unnötigen Belastungen der ganzen Familie führen oder Maßnahmen die mehr Nebenwirkungen als Nutzen aufweisen, vorgebeugt werden. Gleichzeitig andere wichtige Zielsetzungen und ein Plan für palliative Möglichkeiten erstellt werden, der optimale menschliche und Leid lindernde Maßnahmen während der letzten Zeit sicherstellt. Auch können Nahestehende, die glauben, sich aus Zeitgründen nicht dauerhaft beim Kranken aufhalten zu können, die außerordentliche Wichtigkeit der letzten Tage und Stunden vermittelt und Ängste oder Ohnmachtsgefühl abgebaut werden.

Grundlegende Hinweise auf ein bevorstehendes Sterben können sein: eine fortschreitende Erkrankung im Endstadium, bei der der Patient nunmehr bettlägerig und extrem geschwächt ist, mehr verwirrt oder bewusstseinsgetrübt ist, immer weniger Interesse für Essen, Trinken sowie seine Umgebung und Leben zeigt aufweist (Palliativmediziner sprechen hier gerne von „Lebensmüdigkeit“) sowie eine oder mehrere lebensbedrohliche Komplikationen eingetreten sind. Wenn die meisten oder alle Hinweise erfüllt sind oder ein Arzt, der den Patienten gut kennt, gemeinsam mit dem Pflegepersonal den Eindruck gewinnen, dass der Tod nahe bevorsteht, überwiegt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Sterben im Laufe der nächsten Tage oder Wochen bevorsteht. Das Auftreten von Todesrasseln dagegen ist ein Zeichen der letzten Lebensstunden.

Wichtig: eine solche Beurteilung sollte (s.o.) an Angehörige und Pflegepersonal, sowie möglichst an den Patienten, vermittelt werden und Konsequenzen für mögliche Behandlungen oder deren Einstellung dem Patientenwillen (auch dem mutmaßlichen) entsprechend angepasst werden. Bei Änderungen des Zustandes sollten ggf. frühere Beurteilungen wieder revidiert werden.

Jeder Mensch hat einen Willen, und der Wille des Patienten sollte nicht nur immer respektiert werden, bei einer medizinischen Behandlung ist dies auch aus juristischen Gründen unbedingt erforderlich. Jeder Eingriff (selbst ein Blutzuckermessen) muss drei Voraussetzungen erfüllen, andernfalls liegt der Tatbestand einer Körperverletzung vor: erstens eine fehlerfreie Durchführung, zweitens die Zustimmung des Patienten und drittens die medizinische Indikation. Fehlt auch nur eine dieser Faktoren darf der Arzt die Maßnahme nicht durchführen. Also auch, wenn beispielsweise nur die ersten beiden Bedingungen erfüllt sind, also wenn beispielsweise der Patient einer Maßnahme zustimmt oder diese explizit wünscht, so ist eine Durchführung dem Arzt auch bei fehlerfreier Durchführung verboten, wenn sie medizinisch nicht gerechtfertigt (indiziert) ist. Das klingt im ersten Moment komisch, klarer wird es bei einem Beispiel: so kann ein Betreuer (der für den Patienten zustimmungsberechtigt wäre) keine Magensonde zur Flüssigkeitsgabe „verlangen“, wenn bekannt ist, dass der Patient lebensverlängernde Maßnahmen abgelehnt hätte. Auch bei vorausgesetzter fehlerfreier Durchführung (erstens) und Zustimmung des rechtlichen Vertreters des Patienten (zweitens) ist auf Grund der lebensverlängernden Wirkung die Maßnahme medizinisch kontraindiziert, weil ebendies ja nicht das Behandlungsziel des Patienten darstellt.

Gleichzeitig verdeutlicht dieses Beispiel noch einen weiteren, wesentlichen und oft nicht ganz richtig verstandenen Aspekt: das höchste Gut, für den Arzt und für den Juristen, ist immer der Wille des Patienten selbst. Sollte also ein Vertreter des Patienten etwas fordern, was nicht im Interesse des Patientenwillen liegt, so erlischt hier die grundsätzliche Erlaubnis des Betreuers, für den Patienten zu entscheiden. Denn wie gesagt: jeder Mensch hat einen Willen. Auch dann, wenn er nicht (mehr) in der Lage ist, diesen verständlich zu äußern. Genauso wenig, wie der Patientenwille „erlischt“ wenn jemand schläft, so ist er auch dann noch bindend, wenn eine Person in Narkose versetzt ist (deshalb unterschreiben wir manchmal vor der Operation, dass wir gegebenenfalls auch mit einem größeren Eingriff als dem geplanten einverstanden wären, sollte sich intraoperativ also während der OP herausstellen, dass dies zu unserem Wohle erforderlich ist). Ebenso hat aber auch jeder demente Mensch, jeder Sterbende, ja auch der Hirntote das Recht auf die Befolgung des Patientenwillens.

Somit wird immer klarer, worin die besondere Wichtigkeit der Anfertigung einer guten Patientenverfügung liegt. Gut bedeutet, dass sie mit einem medizinischen Fachmann, der gleichzeitig  palliativmedizinisch und optimaler Weise auch notfall- und intensivmedizinisch ausgebildet ist und somit Erfahrung mit allen wichtigen Aspekten der Behandlung solcher Patienten in sich vereint. Dieser kann nicht nur kompetent vorausschauend möglicherweise noch auftretende Schwierigkeiten und Komplikationen vorplanen sondern kennt zudem die jeweilig möglichen Behandlungsalternativen mit allen jeweiligen Vor- und Nachteilen. So kann er individuell eine optimale Risiko-Nutzen-Abwägung erarbeiten unter Würdigung der jeweiligen Lebenserfahrungen,  Präferenzen und Einstellung zu Leben und Tod. Der Fachmann kann also auch abstrakte Wünsche wie „wenn’s rum ist ist’s rum“ oder „ich will nicht, dass mein Leiden unnötig verlängert wird“ zusammen mit dem Patienten in eine eineindeutige Fachsprache bringen, die sich zu Blutwäsche, künstlicher Beatmung oder Gabe von Antibiotika und Blutbestandteilen bezieht – und dadurch die exakte Umsetzung des grob geäußerten Willens gewährleistet. Natürlich kann dies ein Notar nicht leisten, umgekehrt ist eine Beglaubigung einer Patientenverfügung auch gar nicht nötig (aber sehr teuer). Investieren Sie lieber in die Qualität der medizinischen Beratung, damit die Patientenverfügung Ihnen und Ihren Angehörigen im Ernstfall auch das garantiert, was Sie sich davon versprechen.

Eine Patientenverfügung bedeutet eben gerade nicht, dass „nichts mehr gemacht wird“. Man kann (und sollte) darin klar formulieren, mit welchen Maßnahmen welchen Problemen begegnet werden sollen. Auch Mundpflege, Zuwendung und Hilfe bei Pflege und Nahrungsaufnahme oder die Lebensqualität aber auch das Anbringen von Bettgittern oder Bauchgurten, sofern dies zum Schutze des Patienten notwendig ist, sind Inhalte einer guten Verfügung. Neben der Gewissheit für den Patienten, dass selbst ein Betreuer nichts anordnen kann, was man selber nie gewollt hätte (z.B. Zwangsernährung) und zu jedem Zeitpunkt eine optimale Symptombehandlung erst sicherstellt unter Ausschluss von eventuell individuell nur als störend empfundenen Maßnahmen („…mein Leiden unnötig verlängern“) ist eine Patientenverfügung auch eine große Entlastung für geliebte enge Angehörige. Woran liegt das? Da heute nicht alles, was technisch möglich ist, auch in jedem Fall sinnvoll ist, sichern sich Ärzte gern durch Nachfragen bei Angehörigen ab. Eine medizinisch sinnvolle intensivmedizinische invasive Maßnahme kann bei bestimmten Patienten ethisch falsch sein. Die Ethik folgt aber einem sehr individuellen Bewertungsmaßstab, was für den einen richtig ist für den anderen falsch. Der Arzt ist ausgebildet, medizinische Verantwortung zu tragen, nicht spirituelle Patientenentscheidungen vorzunehmen. Im Zweifel ist es zudem immer einfacher, etwas zu tun, als die Therapie zu begrenzen. Dies führt dazu, dass bei Patientenbesuchen Angehörige beim ersten Besuch erschreckt beim Anblick der vielen Schläuche sagen: „Das hätte der Vater nie gewollt!“. Mitunter hat derselbe Angehörige noch in der Nacht auf telefonische Nachfrage des Diensthabenden in der Notaufnahme im Stress der Notfallsituation angewiesen „bitte tun Sie alles, was Ihnen möglich ist“. Akutmediziner sind zudem noch selten auch mit palliativmedizinischen Aspekten der Patienten- und Angehörigenbetreuung vertraut. So werden häufig psychologisch unzureichend geschult geführte Gespräche von Angehörigen so aufgenommen, als sollten sie nun entscheiden, welche der verschiedenen Behandlungsverfahren, die vom Arzt vorgeschlagen werden, durchgeführt werden sollen, obwohl der Behandler eigentlich den Patientenwillen hätte abfragen wollen (oder sollen). Denn um die richtige Therapie vorschlagen zu können, müssen wir das Behandlungsziel kennen (dieses kann beim Palliativpatienten unterschiedlich aussehen, da das Behandlungsziel „Heilung“, welches ansonsten immer Priorität hätte, ja eben nicht mehr besteht). Aus „helfen Sie mir zu verstehen, was der Vater gewollt hätte, dann kann meiner Verantwortung gerecht werden, Ihnen die richtige Therapieoption vorzuschlagen“ wird dann plötzlich „was sollen wir jetzt machen, intubieren oder nicht, wir brauchen schnell eine Entscheidung!“ oder noch schlimmer „wir legen jetzt eine Magensonde – oder sollen wir ihn verdursten lassen?“ (siehe auch Selbstbestimmtheit (Patientenautonomie) - „Dürfen wir das?“ und Durst und seine Behandlung mit Flüssigkeit). Angenommen es tritt in der Nacht eine Verschlechterung des Zustandes eines Patienten ein. Selbst in Situationen, wo mit dem betreuenden Hausarzt ein Versterben zu Hause besprochen wurde kann folgende Kaskade losgetreten werden: die Angehörigen wollen sich noch ein letztes mal „absichern“ und rufen den Notdienst 116 117. Der Bereitschaftsarzt kommt und denkt „die Angehörigen haben  mich gerufen, vielleicht kommen sie daheim nicht mit dem Versterben zurecht, ich weise lieber ins Krankenhaus ein“. Der Notaufnahmearzt denkt sich „ich kenne den Patienten nicht, aber wenn er schon eingewiesen wird, verlege ich lieber auf Intensivstation“. Schließlich ist der Patient, wie jeder Mensch im Sterbeprozess, kritisch krank. Der Diensthabende dort sagt sich, wenn der Patient auf meiner Station liegt dann macht es Sinn, invasive Maßnahmen wie sie auf Intensivstation üblich sind (sonst wäre der Patient ja auf einer Normalstation) durchzuführen. Und am nächsten Morgen wird klar: das alles hätte der Patient nie gewollt. Eine Patientenverfügung und / oder eine Notfallplanung (sogen. advanced care planing), gegebenenfalls auch schon ein guter Medikamentenplan mit Kommentaren vom Hausarzt, vermag diese verhängnisvolle Kette an jeder beliebigen Stelle zu unterbrechen. Und das beim besten Gefühl der Angehörigen und im Wissen, genau das richtige für den geliebten Menschen zu tun in der Achtung seiner Würde (Patientenwürde), seines Willens und somit seiner Autonomie.   

Der palliativmedizinisch erfahrene Arzt wird eine Reihe von Medikamenten gegen schon bestehende Beschwerden oder solche, die er in nächster Zeit für möglich hält, vor Ort lassen (besser ein Medikament da haben, das man nicht braucht als eines zu brauchen, das man nicht da hat). Diese können dann in beschützten Einrichtungen vom Personal, oder nach Anleitung auch von Angehörigen verabreicht werden, um jederzeit eine gute Linderung zu gewährleisten. So muss nicht immer erst eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt oder gar dem Notdienst erfolgen, was die Zeit bis zur Hilfe enorm verkürzt und, wie immer bei einer guten Vorausplanung, unnötige belastende Maßnahmen oder Einweisungen (z.B. nachts und am Wochenende von einem Vertretungsarzt) vermeidet. Eine gute palliativmedizinische Abdeckung bedarf also der Motivation und ausgewähltes Wissen von Pflegepersonal und Angehörigen wie Pflege (v.a. Mundpflege) und der individuellen Bedarfsmedikation (wie auch zur Patientenwürde). Dazu kann es hilfreich sein, wenn Sie ein paar der hier angegebenen Informationen kennen.

Die wichtigsten Medikamente für sterbende Patienten:

In der Regel werden Medikamente verwendet, welche sich durch eine hervorragende, sichere Wirkung und wohlbekannte, geringe Nebenwirkungen auszeichnen und sich problemlos miteinander kombinieren lassen. Durch eine gute Wasserlöslichkeit lassen sie sich gut verdünnen oder auch ins Unterhautfett (subkutan, s.c.) oder in den Muskel (intramuskulär, i.m.) spritzen. Weitere Verabreichungsformen sind: Als Zäpfchen (Suppositorium, supp), als Pflaster (Aufnahme des Wirkstoffes über die Haut, transdermal) oder natürlich, sofern der Patient noch schlucken kann: „per os“ (über den Mund, p.o.).

Morphin: wirkt gut gegen Schmerzen, aber auch Luftnot und Angst. P.o., i.m., s.c., supp

alle 4 Stunden oder nach Bedarf; Einzeldosis 2,5 bis 5 (bis 10) mg oder 1/6 der vorherigen Tagesdosis

Transtec (Buprenorphin): anhaltende Schmerzen, gerade bei Niereninsuffizienz gute Verträglichkeit

transdermal, alle 72 Stunden Pflasterwechsel; 35 oder 52,5 oder 70 μg/h (tausendstel mg pro Stunde), mehr als 2 Pflaster gleichzeitig unüblich

Durogesic (Fentanyl): anhaltende Schmerzen, transdermal, alle 72 Stunden Pflasterwechsel

25 oder 50 oder 75 oder 100 μg/h (tausendstel mg pro Stunde), mehr als 2 Pflaster gleichzeitig unüblich

sogen. Benzodiazepine (Dormicum: Midazolam, Diazepam, Tavor: Lorazepam): Angst, Unruhe, Luftnot

erfahrene Palliativmediziner wählen die geeignete Dosierung und Formulierung (Verabreichungsform) je nach Situation und Umfeld des Sterbenden. Möglich sind p.o., i.m., s.c., Rektiole oder Miniklistir (Diazepam), buccal (über die Wangenschleimhaut bei Tavor expidet, aber lange Dauer bis Wikrungseintritt). Als Injektionspräparat ist Dormicum am besten geeignet, da die „gewöhnlichen“ Benzodiazepine fettlöslich sind. Einzeldosis 2,5 bis 5 (bis 10) mg, max. 30-40mg  pro Tag

Haldol (Haloperidol): starke Unruhe, Erbrechen, psychiatrische Erkrankungen. P.o., i.m., s.c.

0,5 bis 2 (bis 5) mg 1-2 x täglich, max. 10mg pro Tag

Vomex (Dimenhydrinat): Übelkeit. Vorsicht: ggf. starke Wechselwirkung bei Komedikation. P.o., supp.

50 bis 150mg (je nach Formulierung), max. 450mg pro Tag.

Scopolamin: Darmverschluss, Koliken, ggf. Todesrasseln. S.c., i.m.

Einzeldosis 0,3-0,6 mg, max 3-4 mg pro Tag.

Nystatin: Pilzinfektionen von Mund und Rachen. Suspension (p.o.)

z.B. 3 ml, 4 x täglich, drei Tage fortführen nach Abklingen der Infektion

Terminales (Endstadium) Herzversagen

Atemnot und Angst lassen sich vermeiden.

Herzversagen darf im Rahmen der Leichenschau gar nicht als Todesursache angegeben werden, da es derart häufig beim Sterben vorkommt (ca. 70-80%). Es kann Stunden bis Tage andauern und das Gefühl zu ersticken auslösen, etwa beim Auftreten vom Lungenödem. Weiteres Leiden kann dabei durch Luftnot, Panik, Angst und Schmerzen auftreten. Bei adäquater palliativmedizinischer Betreuung sterben die meisten Patienten jedoch ruhig und friedlich ohne diese Beschwerden. Die wichtigsten Medikamente dabei sind Morphin und Benzodiazepine (s.o.).

Todesrasseln

Beim Todesrasseln handelt es sich um eine geräuschvolle Atmung, die sehr häufig in den letzten Stunden des Lebens auftritt. Oftmals haben Menschen in dieser Situation einen verminderten Schluckreflex oder eine Dämpfung des Bewusstseins. Der Schleim aus den großen Bronchien wird nicht hochgeräuspert und abgeschluckt. Wie Sie es vielleicht von kleinen Kindern kennen, die verschnupft sind, entstehend diese Geräusche beim Atmen am Schleim in Kehlkopf, Luftröhre und Bronchialbaum vorbei. Im Gegensatz zum Rasseln beim terminalen Herzversagen (welches auch anders klingt, aber wenige Angehörige haben Erfahrung in der Betreuung Sterbender und daher schon einmal das Todesrasseln gehört) belastet diese geräuschvolle Atmung den Betroffenen nicht. So wie das schnupfige Kind hat auch der Sterbende mit Todesrasseln keine Luftnot. Da das Geräusch aber für Umstehende und Pflegepersonal unangenehm ist, wurde früher häufig abgesaugt. Der Absaugkatheter verursacht aber mehr Schaden als Nutzen und ist sinnlos, da man nicht tiefer als in Mund und Rachen kommt, das Sekret aber wie erwähnt tiefer sitzt. Zudem provoziert das Absaugen eine erhöhte Sekretproduktion und Blutungen und sollte deshalb in dieser Situation unterbleiben. Auch Medikamente wie Scopolamin, das die Sekretproduktion vermindert (aber auch sogen. Anticholinerge Nebenwirkungen wie Sedierung und Krämpfe auslösen kann), können bei professioneller Begleitung durch einen erfahrenen Palliativmediziner häufig vermieden werden, da sie nicht dem Patienten sondern allenfalls der Beruhigung der Umstehenden dient. Umgekehrt sollten aber in der Sterbephase alle Medikamente, die keine Linderung von tatsächlich vorhandenen Beschwerden dienen aber ihrerseits gegebenenfalls Nebenwirkungen oder Unannehmlichkeiten z.B. durch das Verabreichen als Bauchspritze auslösen können, vermieden werden. Oftmals ist eine genaue Aufklärung der Angehörigen wünschenswerter, wenn auch zeitaufwendiger als eine Spritze. Neben der Ursache des Geräusches sollte den Sterbebegleitenden erklärt werden, wie sie durch Beobachtung des Patienten erkennen können, ob eine Belastung vorliegt – auch um sicher zum gefürchteten Lungenödem mit Atemnot beim terminalen Herzversagen unterscheiden zu können. Beim Todesrasseln liegt der Betroffene ruhig im Bett, die Augen wirken müde, die Haut ist warm und trocken, die Atemfrequenz kann leicht erhöht sein (um 30 pro Minute), im Verlauf der nächsten Stunden wird sie langsamer und sehr unregelmäßig bis hin zu „schnappend“, der Todeszeitpunkt steht dann unmittelbar bevor und bei guter Begleitung und Aufklärung wissen die meisten Angehörigen, dass hier kein ärztliches Eingreifen nötig oder wünschenswert ist. Im Gegensatz dazu ist Atemnot stark belastend, der Patient atmet meist angestrengt und heftig (z.B. 60 mal pro Minute und schneller), die Augen sind ängstlich aufgerissen, die Haut kalt und nass.

Eine gute Unterstützung, auch bei Todesrasseln, ist die Lagerung nach Zeitschema alle 3 bis 4 Stunden. In der Rückenlage ist darauf zu achten, dass der Kopf nicht nach hinten gebeugt liegt, da die in die Kehle zurückfallende Zunge die Atmung behindert. Kissen unter beiden Unterarmen unterstützen die Atemarbeit, Kissen unter den Knien die Arbeit der Bauchmuskulatur (der wichtigste Atemmuskel ist das Zwerchfell). Die Seitenlagerung mit angehobenem Oberkörper hat häufig eine positive Wirkung auf das Todesrasseln, da das Sekret besser abfließen kann. Offene Fenster, frische Luft oder ein kleiner Ventilator tragen zur Entspannung bei.

Atemnot und beschleunigte Atmung

Bei kaum einer anderen Organfunktion sind Psyche und Körper so eng verknüpft wie beim „gut Luft bekommen“ und der Lunge. Eine leichte Erhöhung der Atemfrequenz (30-35-mal pro Minute) wird bei vielen Erkrankungen nicht unbedingt als Belastung empfunden. Kommen allerdings Unsicherheit, Angst und Panik als zusätzlich psychische Komponenten hinzu, kann dies zu einer raschen, oberflächlichen Atmung führen (> 60 Atemzüge pro Minute) – hieraus resultieren Atemnot, mehr Angst, mehr Panik und ein Teufelskreis beginnt. So können auch völlig Gesunde in Stresssituationen „hyperventilieren“, was erst das Gefühl der Atemnot auslöst und dann verstärkt.

Beim Sterbenden können viele medizinische Komplikationen und Krankheitsbilder Atemnot verursachen, u.A. Lungenentzündung, Pleuraerguss (Ansammlung von Flüssigkeit zwischen Rippenfell und Lungenfell), Herzversagen mit Lungenödem (terminales Herzversagen), chronisch obstruktives Lungenleiden (COPD). Richtet sich die Behandlung in der kurativen also heilenden Medizin normalerweise nach der Ursache liegt beim Palliativpatienten keine heilbare Grunderkrankung vor. Da es hier meistens schwierig ist, die Beschwerdeursache therapeutisch zu beeinflussen ist die Aufgabe des Arztes dann, belastende Symptome wie Atemnot palliativ zu behandeln.

Die Verwendung von Sauerstoff in diesen Situationen war sehr häufig Gegenstand von Diskussionen in der Fachliteratur und Untersuchungen. Es zeigt sich, dass hier Atemnot fast immer aus einer Kombination von zwei Faktoren entsteht: erhöhte Kohlendioxid (CO2)-Werte im Blut der Arterien und Angst. Erhöhtes CO2 beeinflusst das Atemzentrum und verursacht so eine schnellere oberflächliche Atmung. Hierunter ist die Sauerstoffkonzentration normal – es liegt also weder ein Mangel noch ein Bedarf an Sauerstoff vor. Im Gegensatz zur klassischen Notfallmedizin ist die Gabe von Sauerstoff in dieser Situation eine „Krücke“, die nicht von Nutzen ist aber eine psychische Abhängigkeit von mehr oder weniger wirkungslosen Maßnahmen erzeugt. Zudem kann die Austrocknung der Schleimhäute durch den Fluss von mehreren Litern pro Minute (!) Beschwerden auslösen oder verschlimmern (siehe auch Mundpflege). Vielmehr werden in der modernen Palliativmedizin hochwirksame Medikamente eingesetzt, welche belastende Symptome wie Atemnot effektiv lindern können und von den Beschwerden distanzieren.

Verwirrtheit

Bei der Entwicklung einer unheilbaren Krankheit nehmen Fähigkeiten, die das Wahrnehmen, Denken und Erkennen betreffen (sogen. „kognitive“ Fähigkeiten), ab. Gerade bei ernsthaft kranken und sterbenden Menschen treten Unklarheit und Bewusstseinsverlust auf. Die medizinische Bezeichnung hierfür ist präfinales Delir, welches auch gekennzeichnet sein kann durch Störungen der Aufmerksamkeit, Gedankenprozesse, Sinneseindrücke, der Gefühle und des Schlafs sowie mit durch auffälliges psychomotorisches Verhalten, also etwa hastige, fahrige und ziellose Bewegungen.

Präfinales Delir kann dabei in Wellen verlaufen, also sich zwischenzeitlich von alleine wieder bessern. Als Ursachen werden heute eine Reihe von Faktoren verstanden, sowohl psychologische wie die Einstellung des Patienten zu seinem Leben, seiner Erkrankung und dem Tod als auch organische. Unter letztere fallen u.a. Erkrankung oder Ausfall einzelner innerer Organe, Sauerstoffmangel, Flüssigkeitsmangel und Stoffwechselprodukte die durch die Erkrankung oder die Medikamente (Nebenwirkungen) entstehen. Daher sollte auch die Reduktion und das Absetzen aller verzichtbaren Medikamente erwogen werden. Durch die multifaktoriellen Ursachen ist eine gute Behandlungsstrategie oft schwierig, es gibt aber auch Arzneimittel, die im Einzelfall eine gute Wirkung haben können (z.B. Haloperidol, s. Die wichtigsten Medikamente und belastenden Symptome). Wichtig ist jedoch zu wissen, dass solche Veränderungen ganz normal und keine Ausnahme sind (kognitive Störungen oder präfinales Delir beim Sterbenden 60-70%). Die wichtigste Therapie besteht diesbezüglich oft in der Information und Unterstützung der Angehörigen und der Betreuenden bei gleichzeitig guter Symptomlinderung für den Patienten.

Fieber

Fieber kann zu Unwohlsein führen. Nicht immer sind Infektionen wie eine Lungenentzündung, Harnwegsinfekte von einem Dekubitus die Ursache. Im Rahmen eines Schlaganfalls etwa tritt in 44% der Fälle auch Fieber auf. Auch bei Tumorerkrankungen oder Austrocknung kommen Körpertemperaturen über 38,5°C vor.  Dies kann zu Stress und Unbehagen führen, Stoffwechselprozesse laufen schneller ab, aber auch die Atmung beschleunigt sich. Bei bestimmten Erkrankungen kann durch die Erhöhung der Atemarbeit Atemnot entstehen. Unabhängig von der Fieberursache kann hier eine Senkung auf moderate Temperaturen eine Erleichterung für den Patienten bedeuten. Neben mehreren wirksamen und sicheren Medikamenten haben auch physikalische Maßnahmen (bei nicht-zentralisierten Patienten) einen guten Effekt. Kalte feuchte Umschläge um Unterschenkel oder in die Leisten gelegt (ca. 20 Minuten) dürfen nicht zugedeckt werden. Auch (ggf. wiederholte) Ganzkörperwaschungen mit kaltem Pfefferminztee werden als angenehm empfunden.

Durch Mangel an Informationen wird das Symptom Durst, scheint es doch eigentlich banal, häufig sehr schlecht verstanden. In der Medizin wie in der Freundschaft ist es immer leichter, zu handeln – also etwas zu tun, statt etwas „auszuhalten“. Die Sorge (von Angehörigen) vor dem Verdursten und fehlendes Wissen der Medizin noch vor wenigen Jahrzehnten führten dazu, dass früher leicht jemandem, der wenig trank, eine Infusion (intravenöse Behandlung mit Flüssigkeit) verabreicht wurde – unabhängig davon, ob es wahrscheinlich war, dass überhaupt ein Durstgefühl vorlag (über das Enstehen von Durstgefühl lesen Sie unten*). Umgekehrt weiß man heute, dass eine intravenöse Infusionstherapie Durst nicht lindern kann und auch die Lebensqualität vor Schwerkranken oder Sterbenden nicht besser kann. Gleichzeitig können Infusionen wie Sonden („Zugänge“) die Probleme des Patienten vergrößern. Erhöhte Sekretproduktion mit vermehrtem Todesrasseln, Herzversagen mit Lungenödem und periphere Wassereinlagerungen sind häufig die Folge. Das liegt auch daran, dass in der letzten Lebensphase ein sehr geringer Flüssigkeitsbedarf bestehen kann, da der Körper keine Nährstoffe mehr aus dem Darm verwerten kann.  Insbesondere demente Menschen und andere, welche sich zu diesem Zeitpunkt nicht mehr verständlich äußern können, sind dennoch häufig in der Lage, überflüssiges Wasser abzulehnen bzw. das Abschlucken zu verweigern. Um also eine schädliche Überwässerung zu vermeiden wäre bei Zwangs-Flüssigkeitsgaben eine Bilanzierung notwendig. Zur genauen Steuerung werden auf Überwachungsstationen im Krankenhaus hierfür Messsonden dauerhaft von außen in die Halsvene eingeführt. Im häuslichen Umfeld verbieten sich solche invasiven Maßnahmen, daher würde dort für eine näherungsweise Bilanzierung ein zusätzlicher Blasenkatheter gelegt werden. Auch dieser stellt jedoch eine Infektionsquelle dar und wird seinerseits meist belastend empfunden. Zudem ist die Infusion eine klassische „lebensverlängernde Maßnahme“, welche häufig dem bekannten oder mutmaßlichen Patentenwillen widerspricht und somit auch der Autonomie des Menschen und damit dem „Sterben in Würde“ widerspricht (siehe auch unter Selbstbestimmtheit (Patientenautonomie) - „Dürfen wir das?“ und der Patientenwille).

Dies spricht also alles gegen eine Lebensverlängerung (in manchen Patientenverfügungen auch häufig als eine „Verlängerung des Leidens“ umschriebene Maßnahme!) durch Flüssigkeitsgabe bei unheilbar Erkrankten. Doch schauen wir uns auch die andere Seite an: Hinter dem Impuls zu handeln steckt ja vor allem der Ausdruck des Verlangens nach einer bestmöglichen Behandlung des Betroffenen. Denselben Wunsch bzw. Auftrag hat ja auch der ausgebildete Palliativmediziner: unser Bemühen und unsere Kompetenz bestmöglich auf die optimale Linderung aller Beschwerden zu richten – auch durch Nivellierung von Wissenslücken und Anleitung der an der Pflege beteiligten Angehörigen und Fachkräfte. Hierzu ist es einerseits wichtig, sich ein einfaches Prinzip bewusst zu machen: wer keinen Durst empfindet, kann nicht Durst leiden („verdursten“). Wie oben bereits erwähnt haben viele Menschen im Sterbeprozess keinen Durst oder keinen Hunger, sie ständig zum Essen und zum Trinken aufzufordern ist für beide Seiten belastend. Stellen Sie sich nur einmal vor, als Sie das letzte Mal richtig erkältet wären oder sie unter starker Übelkeit litten, jemand hätte von Ihnen verlangt, den Teller leer zu essen, als sie überhaupt keinen Appetit hatten. Dies kann die zurückbleibenden Eindrücke, das gemeinsame Erlebnis der Begleitung der letzten Tage sowie des Abschiednehmens und der anschließenden Trauer trüben.

*Was aber, wenn der Patient tatsächlich Durst empfindet und nur wenig trinken kann? Hier ist es wichtig, zu verstehen, wie Durstgefühl im Körper entsteht. Lange ausgediente Modelle sind etwa die Natriumkonzentration im Blut (dass also wenn die Flüssigkeit in den Gefäßen abnimmt die Blutsalzkonzentration (sogen. Elektrolyte) ansteigt, was uns durstig machen solle), ebenso wie der sinkende Druck im System, welcher von bestimmten Rezeptoren gemessen wird und uns durstig machen solle wenn zu wenig Flüssigkeit im Körper ist. Nein, in Wirklichkeit entsteht Durst durch Austrocknung der Schleimhäute, und das unabhängig davon ob ein Mensch ausgetrocknet oder gar überwässert ist. Somit ist ein „an Durst leiden“ tatsächlich ein „an trockenen (Mund)schleimhäuten leiden“. Das macht eine kompetente Mundpflege zu dem vielleicht Wichtigsten, was wir für einen Sterbenden tun können.

Die Atmung durch den geöffneten Mund ist die Hauptursache für den Durst eines sterbenden Patienten, denn sie führt zur Austrocknung von Lippen, Mund und Rachen. Es können teils sehr schmerzhafte Platten ausgetrockneter Schleimhäute (sogen. Borken) entstehen. Durch den reduzierten Allgemeinzustand, gegebenenfalls auch durch vorausgegangene (Strahlen-, Chemo-, …-) Therapien ist häufig die Immunabwehr geschwächt. Dies begünstigt zusätzlich schmerzhafte Pilzinfektionen in Mund und Rachen. Die Verabreichung von Sauerstoff trocknet die Schleimhäute weiter wesentlich aus (lesen Sie hier zu Ursachen und Behandlung von Atemnot und beschleunigte Atmung). Mehr als jede andere Maßnahme (und im Gegensatz zu Zwangsflüssigkeitsgaben in die Vene oder Bauchdecke) lindert das Anfeuchten von Lippen, Mund und Rachen Durst, lokale Infektionen und andere Beschwerden.

Zusammenfassend brauchen Palliativpatienten eine adäquate und effektive Linderung ihrer belastenden Symptome, gute Pflege und Fürsorge. Es ist oft beklemmend zu beobachten, wie viel wir für einen Sterbenden tun, wovon er keinen Nutzen hat, und wie wenig wir hingegen von dem tun, was wirklich hilft. Daher benötigen Angehörige, Betroffener (wenn dieser es noch aufnehmen kann) und das Pflegepersonal professionelle Informationen über den Gesundheitszustand der Patienten und den Nutzen palliativer Behandlung unter Berücksichtigung aller o.g. Aspekte.

Wie im letzten Kapitel (Durst und seine Behandlung mit Flüssigkeit) herausgestellt ist eine kompetente Mundpflege möglicherweise das Wichtigste, was wir für einen Sterbenden tun können. Der Mund ist ein sensibles Organ, bereits hier beginnt die Verdauung von Speisen und Getränken. Hier werden Schlucken, Saugen, Husten koordiniert, durch ihn können wir mit anderen Menschen in Kontakt treten (sowohl durch Sprache und Gestik). Diese Funktionen ändern sich bei schwerkranken Menschen.  Häufig wechseln diese Patienten von der Atmung durch die Nase zur Mundatmung. Das kann zu Problemen mit Austrocknung der Schleimhäute, Wunden und (insbes. Pilz-)infektionen führen. Unentdeckt und unbehandelt sind dies oft Ursprung von Unbehagen, Schmerzen und fehlender Lust an Essen und Trinken. Daher:

Systematisieren Sie die Mundpflege. Inspizieren Sie regelmäßig Zähne, Prothesen, Schleimhäute und Lippen. Wenn Menschen nicht mehr trinken können oder wollen, sollten Mundpflege und das Anfeuchten von Lippen, Mund und Rachen ganz systematisch und regelmäßig erfolgen. Viele Patienten haben das Bedürfnis, dass der Mund mehrmals in der Stunde regelmäßig angefeuchtet wird. Infusionen wären hier völlig nutzlos, neben den Gefahren starker unerwünschter Nebenwirkungen (s. letztes Kapitel). Dieses Anfeuchten kann mit Hilfe eines feuchten Tupfers vorgenommen werden (Bestreichen der Lippen, Zunge, des Gaumens und den Backentaschen) oder durch Einführen von 2 bis 3 ml Flüssigkeit (mittels einer Spritze oder Pipette/Strohhalm, auch kleine Sprühflaschen sind bei manchen sehr beliebt). Besondere Vorsicht gilt bei erloschenem Saug- oder Schluckreflex, da die Flüssigkeit in die Luftröhre kommen könnte, was unangenehme Irritationen auslöst. Der erste Reflex nach der Geburt, der Saugreflex, scheint auch derjenige zu sein, der als letztes verschwindet. Wie geschildert ist der Mund ein sehr sensibler und persönlicher intimer Ort. Manche Kranke, die ihre Außenwelt nicht mehr gut wahrnehmen können, wissen nicht, dass wir ihnen Gutes tun wollen, wenn wir etwas in ihren Mund einführen. Daher darf der Mund nicht gewaltsam geöffnet werden, wenn dieser fest geschlossen gehalten wird. Mundpflege setzt die Freiwilligkeit des Patienten voraus, genauso wie jedes medizinische handeln der (ggf. mutmaßlichen) Zustimmung des Patienten bedarf (siehe auch unter Selbstbestimmtheit (Patientenautonomie) - „Dürfen wir das?“ und der Patientenwille).

Die individuelle Auswahl der benutzten Flüssigkeit richtet sich nach dem Wunsch und Vorlieben des Patienten. Häufig als angenehm wird zusätzlich zu Wasser (gerne mit Eisstücken) Zitronen-, Orangen- oder Ananassaft empfunden. Bei wachen Menschen können Fruchtbonbons oder Kaugummi die Speichelproduktion anregen. Trockene Lippen werden mit Vaseline gepflegt. Eine effektive Behandlung von Pilzinfektionen in Mund und Rachen ist mit einer Suspension (z.B. Nystatin) möglich (s. auch Die wichtigsten Medikamente und belastenden Symptome). Erneut wiederkehrende Infektionen sind nicht selten, daher ist es wichtig, den Mund täglich zu kontrollieren.

Wer Mitmenschen in besonders prägenden Momenten begleitet, der wird sich schon einmal Gedanken um die Würde dieser Menschen gemacht haben. Nicht selten stehen in privat angefertigten Patientenverfügungen auch Behelfsformulierungen wie „ich möchte in Würde sterben dürfen“ oder „mein Leid soll nicht unnötig verlängert werden“.  Unzweifelhaft sind Geburt, Krankheit und Tod für Patienten und nahe Angehörige prägende Meilensteine im Leben. Sie können stark von Freude oder von Leid begleitet sein. Immer aber möchte man die schon nach dem Grundgesetz unantastbare Würde des Menschen achten und respektieren. Daher stellt sich für uns, die wir im Gesundheitswesen tätig sind, die Frage, wie wir dies im Kontext von akuter oder chronischer, möglicherweise unheilbarer Krankheiten verschiedener Schweregrade und insbesondere im Sterben sicherstellen können. Dabei drängen sich naturgemäß viele Fragen auf: Verlieren ernsthaft kranke Menschen, welche abhängig sind von der Hilfe anderer, ihre Würde? Können wir uns einfühlen, vorstellen selber in eine solche Lage zu geraten? Mit großer Wahrscheinlichkeit werden auch wir vor unserem Ableben von Schwäche, Verlust an physischer und psychischer Gesundheit erfahren und Hilfe brauchen. Bei der täglichen Hygiene oder weil wir nicht mehr alle unsere fünf Sinne beieinander haben oder das Bett nicht mehr verlassen können. Haben wir also dann unsere Würde verloren?

Ein kleines Beispiel zeigt möglicherweise den Ausweg an diesem spirituellen Dilemma. Ein kleines Kind, dem es an nichts fehlt, das geliebt wird, ist auf die Hilfe anderer angewiesen. Es ist jeden einzelnen Tag abhängig von Liebe und Fürsorge, von morgens bis abends. Etwa beim Füttern und Pflegen, beim Windelwechseln. Zu Beginn seines Lebens braucht es Hilfe zu allem. Auch beim Heranwachsen ist sein Bedürfnis an Fürsorge und Aufsicht noch lange sehr umfassend. Dennoch wird niemand, auch kein Fremder der selbst keine Kinder hat, die Würde dieses kleinen Menschen in Frage oder Abrede stellen, nur weil er sein Leben nicht selbst gestalten kann. So erscheint es also auch nicht sinnhaft, dass der Verlust eben dieser Fähigkeit auch zu einem Verlieren der Würde führen kann.

Vielmehr als verloren zu gehen kann die Würde jedoch verletzt werden. Je hilfsbedürftiger ein Mensch im Alter wird, umso größer ist die Gefahr, dass er sich in seiner Würde verletzt fühlt. Oft sind unsere Älteren, beispielsweise in Pflegeheimen, auf Hilfe und Fürsorge angewiesen. Empfinden sie, dass sie z.B. auf Grund ihrer Schwäche oder Demenz weniger Besuch von Familie und Freunden empfangen, kann das verletzend sein. Es liegt also an uns, Familie, Freunde als auch medizinisches Personal, darauf zu achten, dass die Würde des Menschen geachtet wird, denn in keinem Augenblick im Leben tritt sie deutlicher in Erscheinung als in seinen letzten Tagen und Stunden. Selbst über das Sterben hinaus lebt die Würde eines Menschen weiter. Nicht nur in der Achtung der Totenruhe, auch in den Erinnerungen und Gedanken aller, die ihn kannten und liebten. In vielen städtischen Gebieten kann man heute den Eindruck gewinnen, als gehöre der Tod nicht unweigerlich zum Leben dazu. Viele scheuen heute die Gegenwart eines Sterbenden oder Toten. Kinder, die reif genug sind, sich zu verabschieden, aber auch Erwachsene kann es belasten, sich im Nachhinein ausgegrenzt gefühlt zu haben. So wie in früheren Zeiten allerorts üblich, kann ein Begleiten ohne sich zu überforden, eine Erfahrung sein, aus der später viele positive Erinnerungen an den geliebten Menschen zurückbleiben – im Wissen, dem Patienten ermöglicht zu haben, was ihm als Letztes am Wichtigsten war: in Würde zu sterben.

Lesen Sie hier über das Sterben zu Hause, im Pflegeheim oder Krankenhaus – was ist am besten?

Wenn eine Heilung möglich ist, ist es logisch, dass ein vorher gesunder Mensch seine lebensbedrohliche Erkrankung im Krankenhaus behandeln lassen möchte. Dort findet man die Ressourcen und Akutmediziner, welche auf heilende, ggf. sogar intensivmedizinische Maßnahmen spezialisiert sind. Auf der anderen Seite gibt es heute auch sehr komplexe ambulante Spezialisierungen, die es Patienten ermöglichen, eine kompetente Behandlung auch ohne Krankenhauseinweisung zu bekommen. Dies ermöglicht es vielen Menschen, lange Perioden zu Hause zu sein, mit den vielen damit verbundenen Vorteilen (s.u.). So ist Dr. Sören W. Sitter etwa u.a. in der Notfall- aber auch der Palliativmedizin weitergebildet.

Wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist und das Alter oder die Krankheitsentwicklung es wahrscheinlich scheinen lassen, dass der Tod nahe bevorsteht, stehen andere Fragen im Vordergrund. Etwa wo kann der Patient die Pflege, Versorgung und Behandlung erhalten, die optimale Lebensqualität, Würde und Palliativbehandlung für die noch verbleibende Zeit gewährleisten? Welche Wünsche hat der Patient selbst?

Zur Beantwortung der ersten Frage gibt es heutzutage eine Reihe von Untersuchungen, die die Behandlung von Patienten in ihrer letzten Lebensphase in den einzelnen Institutionen evaluiert hat. Demnach war der Prozentsatz an Zufriedenheit bei Sterbendem und Angehörigen hinsichtlich der Qualität der Linderung belastender Symptome, der offenen vorbereitenden Gespräche auf den Tod und der psychosozialen Pflege und Versorgung auf speziellen Palliativabteilungen und Hospizen am höchsten. Da diesbezüglich die Kapazitäten in Deutschland sehr begrenzt sind, kann dies leider derzeit lediglich den besonders komplexen und schweren Fällen vorbehalten werden, die am stärksten auf diese Maßnahmen angewiesen sind. Daher muss es die nächstliegende Aufgabe sein, dafür zu sorgen, dass alle im Gesundheitswesen Tätigen, die für Versorgung und Behandlung von Sterbenden Verantwortung tragen, die notwendige fachliche und medizinische Kompetenz erhalten, um allen unseren Patienten eine optimale Palliativbehandlung zu Teil werden lassen zu können, ganz gleich wo deren Behandlung stattfindet. Wir hoffen, dass die Artikel zu diesem Themenkomplex hier eine kleine Hilfestellung geben können. Doch gehen wir noch einmal zurück zu den oben genannten Untersuchungen. In den angesprochenen Feldern war die Zufriedenheit mit der Palliativbehandlung (naturgemäß) in Krankenhäusern der Akutversorgung mit am geringsten, genauso in Altersheimen, welche ebenfalls keine Erfahrung in der Betreuung Sterbender vorweisen konnten. Besser wurden die Werte in ambulanten von Ärzten betreuten Pflegestationen. Ähnlich gute Werte wie auf Palliativabteilungen konnten dagegen regelmäßig in der Betreuung zu Hause erzielt werden. Im Folgenden sind die Aspekte der Versorgungsmöglichkeiten noch einmal zusammengefasst:

Im Krankenhaus

Abgesehen von oben beschriebenen (seltenen) speziellen Palliativstationen, auf denen hervorragende Ärzte und beste Pfleger eine gute Palliativbehandlung gewährleisten, reichen die Versorgungsmöglichkeiten im deutschen Gesundheitssystem (Zeit- und Wirtschaftlichkeitsdruck), Kompetenz und Motivation des Personals meistens nicht aus. Sicherheit und Würde eines Sterbenden können in Akutkrankenhäusern schnell gefährdet sein. Die aktuellen Signale aus Politik und Lobby (Stichwort Krankenhaus-Strukturgesetz zu Lasten der kompetenten regionalen Patientenversorgung) sind verheerend. Grundsätzlich sollte man daher von der Einweisung alter Menschen in Krankenhäuser absehen, wenn keine neuen Erkenntnisse des Krankheitsbildes oder wesentliche Besserung des Zustandes des Patienten zu erwarten sind. Wie geschildert kann im Gegensatz eine gute palliativmedizinische Behandlung und Versorgung alter kranker Menschen auch – und meistens besser – im eigenen Haus oder einem Pflegeheim gewährleistet werden.

Im Pflegeheim

Eine Kombination verschiedener Faktoren führt häufig zu Unterbringungen in Pflegeheimen, etwa gebrechliches Alter, physische, psychische und soziale Schwierigkeiten bezogen auf Gesundheit und Fürsorge, Bedarf an medizinischer Aufsicht und Versorgung bei Tag und Nacht. Häufig sind die Patienten pflegebedürftig und können nur selten wieder nach Hause zurückkehren. Die besondere Herausforderung ist die volle Einsatzbereitschaft der in diesem Haus tätigen Kräfte. Viele alte Menschen verdanken ihnen einen würdevollen Lebensausklang (siehe auch Patientenwürde). Sofern die Angehörigen im eigenen Heim die notwendige Sicherheit und Erfüllung aller Grundbedürfnisse nicht mehr vollends leisten können wird das Pflegeheim eine lebenswichtige und gute Alternative sein. Im Vordergrund steht dann neben einer kompetenten ärztlichen Kooperation die stete fachliche Fortbildung und fortdauernde Motivation jenes Personals.

Zu Hause

Die meisten alten und kranken Menschen ziehen es vor, „zu Hause“ zu bleiben. Krankenhäuser und Pflegeheime können Lösungen sein, wenn es für Schwerkranke und Sterbende keine andere Möglichkeit gibt. Wie oben geschildert zeigen mehrere Untersuchungen, dass man zu Hause einen sehr hohen Standard für Palliativbehandlung etablieren kann, der dem Einsatz in palliativen Abteilungen entspricht. Diese Erfahrung legt die Empfehlung nahe, das der Patient zu Hause bleiben sollte, wann immer dies möglich ist. Gründe hierfür sind:

-die Rücksicht auf Autonomie, Integrität und Würde des Patienten

Diese werden immer in einem gut funktionierenden Zuhause besser gesichert sein als in einer Institution des Gesundheitswesens; sowohl hinsichtlich des physischen, des psychischen als auch des sozialen Umfelds. Vor allem aber wird oft zu wenig berücksichtigt, dass der Patient in den letzten Tagen aus dem heimischen Umfeld am meisten geistige und seelische Kraft mobilisieren kann.

-die Rücksicht auf die Angehörigen, Kinder und Enkel

Geliebte und enge Personen können in einem privaten Umfeld eine ganz andere Funktion einnehmen, als dies in einer Institution des Gesundheitswesens möglich wäre. Die Möglichkeit zur Teilnahme an Pflege und Versorgung des Familienmitglieds vertieft ihre Einsicht in die Würde und die Autonomie eines alternden, sterbenden Menschen und stärkt diese. Es fügt dem Sterbenden sowie dem Weiterlebenden eine positive gemeinsame Erfahrung hinzu. Das gestiegene Selbstwertgefühl, für einen anderen Menschen, den Kranken, die wichtigste Begleitperson zu werden, spendet viel Trost und erleichtert den Trauerprozess, was eine positive Erinnerung an den Verstorbenen stärkt.

-die Wiederherstellung des Ansehens von Schwäche und Tod als Teile des Lebens

In der modernen Leistungsgesellschaft können wir unsere Älteren leicht ausgrenzen. Dies beginnt schon mit dem Vorurteil, dass sie den Höhepunkt des Lebens überschritten hätten. In diesem Glauben ist der Höhepunkt charakterisiert durch Vorwärtskommen, Aufstieg auf der Karriereleiter, durch Gesundheit und einen positiven Glauben an die Zukunft. Bei dieser Sichtweise ist der alterskranke Mensch der klare Verlierer. Wer so denkt übersieht jedoch, dass sie selbst Opfer dieses Vorurteils werden, wenn sie denn lange genug leben (denn wie Hugo von Hofmannsthal einst sagte: „Altwerden ist noch immer die einzige Möglichkeit, lange zu leben“). Vertretern dieser Denkweise verstellt sich der Blick auf die Werte und Wertigkeit des Alterns: auf die Lebenserfahrung, den Einblick in geschichtliche Zusammenhänge, die rechte Einschätzung der zwischenmenschlichen Beziehungen. Diese Werte erschließen sich nur dem, der die Nähe des alten, vielleicht kranken Menschen sucht.

-die Rücksicht auf noch zu erwartendes Leid

Der Tod ist heute vielerorts aus dem Leben der Familie verschwunden. In früheren Zeiten hatte der Mensch noch die Möglichkeit, in seiner gewohnten Umgebung und im Kreis seiner Familie zu sterben. Das war für die Angehörigen nicht immer einfach. Aber alle, Alte, Erwachsene und Kinder, erfuhren, dass der Tod ein Teil des Lebens ist. Er ist Quelle und Maßstab der Lebensauffassungen, der Kultur schlechthin. Möglicherweise würde es erheblich zu Lösung gegenwärtiger gesellschaftlicher Probleme beitragen, wenn wir die sterbende Mutter fürsorglich betreuen dürften. Wenn der Verlust eines Menschen, der uns viel bedeutet und der vielleicht die Hauptverantwortung dafür trägt, dass wir leben, wenn dieser Verlust vorbereitet werden kann, wird die Last nach einem Todesfall oft leichter zu tragen sein. Der Abschied über einen längeren Zeitraum hin lässt sich am besten in der gewohnten Umgebung des Sterbenden, in seinem Haus nehmen.

-die Anwendung der im Hause vorhandenen qualitativ hochstehenden Hilfsmöglichkeiten.

Wenn eine Reihe von Untersuchungen zu dem Ergebnis kommt, dass die Palliativbehandlung eines Patienten in seiner gewohnten Umgebung optimal durchzuführen ist und gleichzeitig die Aufgaben weitaus geringer sind als in einem Krankenhaus, dann zeigt das, dass wir noch mehr darauf achten müssen, was sich der Patient selbst für seine Versorgung, seine letzten Tage und Stunden wünscht und wo er sich aufhalten möchte. Die wichtigsten Voraussetzungen, damit Schwerkranke und Sterbende es zu Hause angenehm haben, sind: Patient und Angehörige müssen wollen, dass der Patient zu Hause ist, es muss immer jemand zu Hause sein, Heimkrankenpflege und Heimkrankenpflegehelfer/in müssen die nötige Fachkompetenz, Motivation und Ressourcen haben und ein Arzt mit Engagement und palliativmedizinischer Kompetenz muss die medizinische Verantwortung tragen – Tag und Nacht. Alle diese Voraussetzungen sind freilich nicht immer erfüllt. Die Ressourcen müssen beträchtlich verbessert und mit viel Bedacht verteilt werden, der Bedarf an Schulung und Kompetenz ist enorm. Es ist das Bestreben von Dr. med. Sören W. Sitter, bei der Betreuung von Palliativpatienten Motivation und Verständnis aller an der Versorgung Beteiligter zu stärken und wo es geht individuell benötigtes Wissen und Sicherheit zu vermitteln.